PÁLYÁZATI ADATLAP
Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének
Humán Bizottsága által 2017. évre kiírt
Sportkeretre 
(Működési célú)
 benyújtandó pályázathoz 

Kérjük olvashatóan, nyomtatott nagybetűkkel vagy számítógéppel kitölteni!

	
Pályázó megnevezése

	
pályázat címe

1.	A pályázó adatai
1.1.	Alapadatok
Pályázó megnevezése:		
Alapítás időpontja (év, hó, nap):		
Adószám, adóazonosító:		
Nyilvántartásba vételi okirat száma:		
Számlavezető pénzintézet neve:		
Pályázó számlaszáma:		
Pályázó CIC száma:		
Székhely	
   megye:		
   irányítószám:		
   helység:		
   utca, házszám:		
   telefonszám: 		
Postai cím (ha nem azonos a székhellyel)	
   irányítószám:		
   helység:		
   utca, házszám:		
   postafiók:		
1.2. Felelős személyek
Vezető neve:		
   beosztása:		
   telefonszáma (körzetszámmal):		
   e-mail címe:		
Kapcsolattartó neve:		
   beosztása:		
   telefonszáma (körzetszámmal):		
   e-mail címe:		

2.	Pályázó szervezet bemutatása
2.1 Pályázó szervezet bemutatása (max. 10. mondat)

	

	2.2 Korábbi szakmai tapasztalatok, eredmények Szekszárd Város sportéletében betöltött szerepének ismertetése. (max. 30 mondat)

	

3.	Működés bemutatása
3.1. Működés helyszíne és adatai
Működés helyszíne/telephely/székhely:
(Cím)	

	

3.2. A megpályázni kívánt működési költségek felhasználásnak bemutatása és indoklása az utánpótlás nevelés/szabadidős, vagy diáksport területén (max. 40 mondat)

3.3. A sportegyesület céljainak ismertetése, célcsoport/ok bemutatása. (max. 10 mondat)

	

3.4. A sportegyesületben sportolók létszámadatai

3.5. A sportegyesületben leigazolt versenyzők létszámadatai

3.6. Az egyesület működtetésében résztvevők létszámadatai 

4.	A működési költségek részletes költségvetése
1.	számú mellékletben kitöltendő.

5.	A működéshez szükséges egyéb források megnevezése (szponzorok, pályázatok, önrész stb…)

	

6.	Egyéb kiegészítések 

	

Szekszárd, 2017. ………………………………….

………………………………………………
                         pályázó aláírása
2.számú melléklet

A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATAI

Valamennyi pályázó, kérelmező esetén:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában:

1.	A 2017. évi „Sportkeretre/Működési célú” keretre kiírt pályázati feltételeket elfogadom.

2.	Más pályázaton az itt megpályázott működési költségekre támogatást nem kapott az általam képviselt sportegyesület.
Más pályázaton az itt megpályázott működési költségekre az általam képviselt sportegyesület kapott támogatást, de az nem elegendő a cél megvalósításához (1. számú mellékletben a forrást feltűntettem és megneveztem.) *

3.	Hozzájárulok a pályázatban foglalt közérdekű adatok kezeléséhez, valamint Szekszárd város hivatalos weblapján történő közzétételéhez
4.	A sportegyesület vezetője, valamint a pályázatban megnevezett kapcsolattartó 
5.	
6.	
7.	hozzájárul a pályázatban foglalt személyes adataiknak a pályázattal összefüggésben történő kezeléséhez. 

8.	a Nemzeti Adó- és Vámhivatal irányában adó- és vámtartozásom nem áll fenn,

9.	Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata és intézményei irányában adó- és egyéb tartozásom nem áll fenn,

10.	összeférhetetlenségi/ érintettségi nyilatkozatot a pályázathoz csatoltam,

11.	az előző évekre vonatkozólag Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata irányában pályázati elszámolásaimat megtettem.

12.	a Tolna Megyei Civil Információs Centrum a szervezetet ……..  számon nyilvántartásba vette,

13.	Az egyesülési jogról, a közhasznú jogállásáról, valamint a civil szervezetek működéséről és támogatásáról szóló 2011. évi CLXXV. törvény értelmében a 2016. évről szóló beszámoló (pénzügyi kimutatás és eredménylevezetés, közhasznúsági melléklet) letétbe helyezésre került. 

Szekszárd, 2017…………………….

………………………………………………
                        Pályázó aláírása
*A megfelelő mondat aláhúzandó!

3. számú melléklet
NYILATKOZAT

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény  szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról vagy hiányáról

A Pályázó neve:

Természetes személy lakcíme:
Születési helye, ideje: 

Gazdasági társaság esetén székhelye:
Cégjegyzékszáma:
Adószáma:
Képviselőjének neve:

Egyéb szervezet esetén székhelye:
Képviselőjének neve:
Nyilvántartásba vételi okirat száma:
Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:

Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.)

– 6. § (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség

 	1. nem áll fenn vagy 
2. fennáll az …pont alapján

– 8. § (1) bekezdése szerinti érintettség
 	1. nem áll fenn vagy 
2. fennáll az …pont alapján

Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem.

Kelt: Szekszárd, 2017. ………….

……………………………………
                                                                                                                              Pályázó aláírása
4. számú melléklet

CSAK AKKOR KELL KITÖLTENI, HA A 3. SZÁMÚ MELLÉKLETBEN ÖSSZEFÉRHETETLENSÉG, VAGY ÉRINTETTSÉG ÁLL FENN!!!

KÖZZÉTÉTELI  KÉRELEM

a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény  8. § (1) bekezdés szerinti érintettségéről

A Pályázó neve:

Természetes személy lakcíme:
Születési helye, ideje: 

Gazdasági társaság esetén székhelye:
Cégjegyzékszáma:
Adószáma:
Képviselőjének neve:

Egyéb szervezet esetén székhelye:
Képviselőjének neve:
Nyilvántartásba vételi okirat száma:
Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:
___________________________________________________________________________

Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert 

a)	A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!). 

Indoklás: 
Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó): ……………………...……………………...……….……………………………………………………………………………………………………………………………..……………….……………………………………………………………………………………………………………………………... 

b)	Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás: 
Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó):

köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, a nemzetiségi szószóló, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a Knyt. 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei

c)	Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)

Indoklás: 
- Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. 
- Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő. 
(A kívánt rész aláhúzandó!)

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):
 házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér
d)	A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!).

Indoklás:
Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………….………………………………..
Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó):
.……………………………………………………………………………...…………………....................................................................................................................................................................................
A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér

e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert 
o	vezető tisztségviselője
o	az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője,
o	vagy társadalmi szervezet ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja  
a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója 

Indokolás:
Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó):
 ……………………………………………………………………………….……………………………….……………………………………………………………………………………………………
A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): 
köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, a nemzetiségi szószóló, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. § (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei

A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó):
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér

Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek.

Kelt: Szekszárd, 2017. …………………….

……………………………………………….
                                                                                                                            Pályázó aláírása

5. számú melléket

ÁTLÁTHATÓSÁGI NYILATKOZAT
a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény (Nvtv.) 3. § (1) bekezdés 1. pont c) alpontjában meghatározott
ÁTLÁTHATÓ SZERVEZET:
CIVIL SZERVEZET VAGY VÍZITÁRSULAT RÉSZÉRE

a Nemzeti Vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 11. § (10) bekezdésében, valamint 13. § (2) bekezdésében előírt kötelezettség teljesítéséhez.

Alulírott

	Név:
	Beosztás:
	születéskori név:
	anyja neve:
	születési helye, ideje:

mint a
	szervezet neve:
	székhelye:
	adószáma:
	törvényszéki nyilvántartásba vételi száma:

aláírásra jogosult képviselője – a polgári és büntetőjogi felelősségem tudatában – úgy nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet az Nvtv. 3. § (1) bekezdés 1. pont c) alpontja alapján átlátható szervezetnek minősül, és megfelel a következő együttes feltételeknek:

a)	az általam képviselt szervezet vezető tisztségviselői megismerhetők, amelyről részletesen a jelen nyilatkozat 1. pontjában nyilatkozom;
b)	az általam képviselt szervezet, valamint ezek vezető tisztségviselői nem átlátható szervezetben nem rendelkeznek 25%-ot meghaladó részesedéssel;
c)	az általam képviselt szervezet székhelye az Európai Unió tagállamában, az Európai Gazdasági Térségről szóló megállapodásban részes államban, a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet tagállamában, vagy olyan államban van, amellyel Magyarországnak a kettős adóztatás elkerüléséről szóló egyezménye van.

Jelen nyilatkozat aláírásával tudomásul veszem, hogy
-	a nemzeti vagyon hasznosítására vonatkozó szerződést a hasznosításba adó kártalanítás nélkül és azonnali hatállyal felmondhatja, ha a nemzeti vagyon hasznosításában részt vevő bármely – a hasznosítóval közvetlen vagy közvetett módon jogviszonyban álló harmadik fél – szervezet a nemzeti vagyon hasznosítására vonatkozó szerződés megkötését követően beállott körülmény folytán már nem minősül átlátható szervezetnek (Nvtv. 11. § (12) bekezdés)
-	kijelentem, hogy a jelen nyilatkozatban foglaltak a valóságnak mindenben megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy az Nvtv. 3. § (2) bekezdésében foglaltak alapján a valótlan tartalmú nyilatkozat alapján kötött szerződés semmis.
Kijelentem, hogy amennyiben jelen nyilatkozatban közölt adatok tekintetében bármilyen változás áll be, akkor a módosult adatokkal kiállított átláthatósági nyilatkozatot a változás bekövetkeztétől számított 8 napon belül megküldöm, vagy amennyiben az általam képviselt szervezet már nem minősül átláthatónak, úgy azt haladéktalanul bejelentem. Amennyiben ezen kötelezettségemnek nem teszek eleget és a nyilatkozatot kérő szerv tudomására jut, hogy az általam képviselt szervezet nem átlátható, tudomásul veszem, hogy amennyiben írásbeli felszólításra 5 munkanapon belül nem nyilatkozom a szervezet átláthatóságáról a nyilatkozatot kérő szerv jogosult a szerződéstől egyoldalúan elállni és részemre a kifizetést nem teljesíthet.

Kelt: Szekszárd, 2017.……………………………………

………………………………………………………………………..
                               Pályázó aláírása

1. pont: nyilatkozat a szervezet vezető tisztségviselőiről
Ssz.	Név	Szül. név	Szül. hely	Szül. ideje	Anyja neve	Tulajdoni hányad (%)	Befolyás, szavazati jog mértéke (%)	
1.	

2.	

3.	

4. 	

5. 	

6.	

6. számú melléklet

Nyilatkozat
de minimis támogatás igénybevételéről

Név : 	     ______________________________________________________________	
Székhely:           		     ____________________________________________           
Alapító okirat/cégjegyzék szám:_____________________________________________
Vállalkozói igazolvány száma: ______________________________________________
Adószám: ________________ ______________________________________________

Nyilatkozom, hogy Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének Humán Bizottságához benyújtott ________________________________________ tárgyú pályázat/kérelem* beadását megelőző két pénzügyi évben, illetve a folyamatban lévő pénzügyi év során

a) az általam képviselt vállalkozás nem részesült de minimis, azaz csekély összegű támogatásokról szóló rendelet hatálya alá tartozó támogatásban.

b) az általam képviselt vállalkozás részesült de minimis, azaz csekély összegű támogatásokról szóló rendelet hatálya alá tartozó támogatásban, melynek bruttó támogatás tartalma: _______________ Ft, azaz __________________________________________ Ft.

Tudomásul veszem, hogy Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének Humán Bizottsága által nyújtott támogatáshoz kapcsolódóan jogszabályban előírt külön nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség terhel.

Kelt: Szekszárd, 2017. 
………………………………
 aláírás